ללא ספק אחת מהבעיות הגדולות של ארה״ב זה נושא הביטוח הרפואי. חשוב לקחת בחשבון שזה עניין יקר ורצוי להמנע עד כמה שאפשר מלקחת ביטוח רפואי פרטי. נדבר כאן על ביטוח שמקבלים מהעבודה. שימו לב שכל מקום יהיה שונה, אבל הקווים הכללים הם לרוב דומים.

 

כאשר מקבלים ביטוח מהעבודה, למעשה אתם מקבלים סיבסוד לביטוח. אתם תשלמו סכום מסויים כל חודש או כל שבועיים שיוזיל לכם כל טיפול רפואי. ׳המטרה׳ שלכם בכל שנה היא למקסם את התוכנית שלכם כדי שתפסיקו לשלם על הטיפולים השונים. כיצד עושים זאת?

 

לרוב, בכל חברה יש בין 2-3 מסלולים. בכל מסלול יש את התשלום החודשי, ה-Deductible וה- Out Of Pocket. ברגע שחוצים את ה-Deductible התשלום שאתם משלמים עבור כל טיפול רפואי (מפגישה אצל הרופא ועד כדורים מרוקח) ירד משמעותית. ברגע שעברתם את ה- Out of Pocket אתם לא תשלמו יותר שום דבר עד סוף השנה של התוכנית (לא בהכרח שנה קלנדרית, בכל חברה יש תאריך אחר בשנה שבו יש לכם את האפשרות לשנות את התוכנית שלכם או להשאר עם מה שיש, אבל לאחר התאריך הזה הכל מתאפס ומתחילים לספור מחדש כמה אתם חייבים לשלם כדי לעבור את הרף השנתי). מיד ניתן דוגמא לתוכנית, אבל לפני זה נציין שאתם בוחרים כמה לשלם חודשי ובהתאם כמה יהיו ה-Deductible  וה- Out of Pocket.

 

הנה דוגמא א׳

תשלום: $400 בחודש. 

   $4200 :Deductable

 $6400 :Out of Pocket

 

דוגמא ב׳

תשלום: $700 בחודש. 

   $2100 :Deductable

 $4400 :Out of Pocket

 

כלומר, בדוגמא א׳ תשלמו פחות כל חודש, אבל עד שתגיעו לשלב שבו אתם לא משלמים על טיפול רפואי, זה כנראה ייקח יותר זמן, או יותר כסף. בדוגמא ב׳ אתם תשלמו יותר כל חודש, אבל תוכלו להגיע ל-Out of Pocket  יותר מהר.

 

*נציין שהמספרים כאן הם רנדומליים לחלוטין רק בשביל ההשוואה. 

 

מאידך ניתן להבין שבכל שנה אנחנו עושים מאין הימור חצי מחושב של כמה כסף כנראה נוציא השנה על ביטוח רפואי ולפי זה בוחרים את המסלול שמתאים לנו. חשוב לבדוק את העניין לפני סוף שנת הביטוח כדי לדעת אם יש צורך לשנות את המסלול או לא- האם הניתוח שבן הזוג אמור לעבור נכנס לשנה הבאה כבר ויוריד משמעותית את הסכום שצריך כדי להגיע ל-Out of Pocket? האם יש טיפול לילד שאינו כלול בתוכניות שחברת הביטוח מכסה? יש גם לא מעט מקרים שבהם הורה אחד מבוטח מהעבודה שלו וההורה השני עם הילדים מבוטחים מהעבודה שלו. צריך לשבת ולבדוק מה מתאים לכם או למשפחתכם מבחינת ההוצאה והכיסוי. 

 

לכל חברת ביטוח יש רשימה של מרפאות ורופאים או צוות רפואי (לדוגמא דיקור סיני) שאיתו הם עובדים (In Network) ותהליך התשלום מתקיים ישירות בין חברת הביטוח לנותן השירות. כל השאר נחשב ל-Out of Network ויש לזה חוקים אחרים- שם אתם תמיד קודם כל משלמים את המחיר המלא של הביקור, ואז לרוב מבקשים החזר מחברת הביטוח. אם אתם יודעים מראש שיש כמה רופאים או נותני שירות שאתם רואים על בסיס קבוע והם לא כלולים ברשימה של חברת הביטוח, מומלץ להתקשר לחברה ולבדוק מה ניתן לעשות.